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上海市嘉定区人民政府关于印发《嘉定区长期护理保险试点工作实施办法》的通知

发布时间:2018-06-28 点击数:192 次

嘉府规〔2018〕2号


各镇人民政府,区政府各委、办、局、街道办事处,嘉定新城、嘉定工业区、菊园新区管委会:

《嘉定区长期护理保险试点工作实施办法》已经区政府研究同意,现印发给你们,请认真按照执行。

上海市嘉定区人民政府

2018年2月26日

嘉定区长期护理保险试点工作实施办法

探索建立长期护理保险制度(以下简称“长护险”),是积极应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措,是实现共享发展改革成果的重大民生工程,是健全社会保障体系的重要制度安排。为保障失能人员基本护理需求,确保长护险试点工作在本区顺利开展,根据《上海市长期护理保险试点办法》(沪府发[2017]97号)、《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》(沪府办规[2018]2号)及相关配套文件精神,结合本区实际情况,制定本实施办法。

一、总体目标

根据市政府工作部署,在长护险制度试点过程中,推动本区老年照护统一需求评估体系、老年护理服务供给体系和老年护理保障质量管理体系的进一步完善,更好地满足失能人员的长期照护需求。

二、基本原则

(一)统筹兼顾,稳步推进

在确保稳定的前提下,统筹考虑增量和存量、养老机构服务项目和社区居家服务项目以及新、老政策的有序衔接,在扩大政策知晓度的同时合理引导参保人员预期,稳步推进本区试点工作。

(二)整合资源,加强衔接

充分发挥本区已全面实施老年照护统一需求评估工作的优势,进一步整合民政、卫计资源,加强政策衔接,着力解决失能人员长期护理问题,提升服务能效。

(三)政府主导,社会参与

发挥政府在政策导向、资金筹集、运行管理等方面的作用,继续鼓励社会力量参与老年照护统一需求评估、老年护理服务供给,共同促进老年护理服务体系的健康发展。

三、范围对象

(一)试点范围

全区各镇、街道(嘉定新城、嘉定工业区、菊园新区)。

(二)适用对象

符合下列条件之一的人员,应当参加长护险:

1.参加本市职工基本医疗保险(简称“职工医保”)的人员(以下简称“第一类人员”)。

2.参加本市城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)的60周岁及以上的人员(以下简称“第二类人员”)。

四、评估认定

老年照护统一需求评估及服务管理工作,按照本市有关规定执行。

符合条件的评估机构可以提出申请,经评估、验收合格后,与市医保中心签订服务协议,成为长护险定点评估机构(以下简称“定点评估机构”)。

第一类人员中60周岁及以上且已按照规定办理申领基本养老金手续的人员和第二类人员,应当按照本市老年照护统一需求评估的有关规定,就近向街镇社区事务受理服务中心或分中心提出需求评估申请,由定点评估机构对其自理能力、疾病状况等进行综合评估后,确定不同的老年照护统一需求评估等级(以下简称“评估等级”)。

评估费的收费标准按照本市有关部门规定执行。长护险参保人员申请长护险待遇发生的初次评估、期末评估和状态评估费用,由长护险基金支付80%。复核评估或终核评估结果与原评估结果一致的,评估费用由申请人承担;不一致的,复核评估费用由初次评估机构承担,终核评估费用由复核评估机构承担。其他人员按照老年照护统一需求评估的有关规定,提出需求评估申请发生的评估费用,按区民政相关规定执行。

低保、低收入等经济困难对象个人承担的评估费用的补贴办法按区民政相关规定执行。

五、护理服务

(一)定点护理服务机构

依法成立具有法人资质,能开展长期护理服务的医疗机构或养老服务机构(含养老机构和社区养老服务机构),经申请、评估后,与市医保中心签订长护险定点服务协议(以下简称“服务协议”),成为长护险定点护理服务机构(以下简称“定点护理服务机构”)。

定点护理服务机构应当依法与护理服务人员签订劳动合同或协议。

(二)护理服务人员

提供长护险服务的人员,应当是执业护士,或参加养老护理员(医疗照护)、养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格的人员,以及其他符合条件的人员,并开展与其资质相符的工作。

(三)护理服务形式

1.社区居家照护:指养老服务机构,以及护理站、门诊部、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构和护理院,为居家的参保人员,通过上门或社区照护等形式,提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。

2.养老机构照护:指养老机构为入住其机构内的参保人员,提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。

3.住院医疗护理:指社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构、护理院和部分承担老年护理服务的二级及以上医疗机构,为入住在其机构内护理性床位的参保人员提供医疗护理服务。

(四)护理服务内容

社区居家照护和养老机构照护的服务内容和服务规范,按照市民政局、市人力资源社会保障局、市卫生计生委相关文件执行。

住院医疗护理的服务内容参照职工医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围执行。

六、待遇享受条件

试点期间,居住地或入住定点养老机构属于本区行政区域内的第一类人员和第二类人员,符合下列条件可以享受长护险待遇:

(一)第一类人员

参保人员年满60周岁且已按规定办理申领基本养老金手续,经老年照护统一需求评估达到二至六级,且在评估有效期内的,可按规定享受长护险待遇。

(二)第二类人员

参保人员年满60周岁、按规定完成居民医保缴费且享受居民医保待遇的,经老年照护统一需求评估达到二至六级,且在评估有效期内的,可在长护险参保年度内按规定享受长护险待遇。

第一类人员和第二类人员的长护险年度,分别跟从其职工医保年度或居民医保年度。

七、待遇享受

(一)社区居家照护待遇

1.评估等级为二至六级的参保人员,可以享受社区居家照护。试点阶段,每周上门服务的时间和频次为:评估等级为二级或三级的,每周上门服务3次;评估等级为四级的,每周上门服务5次;评估等级为五级或六级的,每周上门服务7次。每次上门服务时间为1小时。

2.为体现鼓励居家养老的原则,对于评估等级为五级或六级接受居家照护服务的参保人员,连续接受居家照护服务1个月以上6个月(含)以下的,由其自主选择,在规定的每周7小时服务时间的基础上,每月增加1小时的服务时间,或者给予40元现金补助;连续接受居家照护服务6个月以上的,由其自主选择,在规定的每周7小时服务时间的基础上,每月增加2小时的服务时间,或者给予80元现金补助。

3.市医保中心按照规定,与定点护理服务机构通过服务协议,约定社区居家照护服务的协议价格和长护险支付标准。

4.对参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用,长护险基金的支付水平为90%。

(二)养老机构照护待遇

1.评估等级为二至六级的参保人员,可以享受养老机构照护。保基本类养老机构的准入条件,按照相关规定执行。

2.市医保中心按照规定,与定点护理服务机构通过服务协议,约定养老机构照护服务的长护险支付标准。

3.对参保人员在评估有效期内发生的符合规定的养老机构照护的服务费用,长护险基金的支付水平为85%。

(三)住院医疗护理待遇

参保人员在住院医疗护理期间发生的符合规定的费用,待遇按照其本人所参加的本市职工医保或居民医保的相关规定执行。

住院医疗护理的收费标准,按照本市现行医疗机构医疗服务项目和价格汇编等的相关规定执行。

试点阶段,逐步推进参保人员经由老年照护统一需求评估后享受住院医疗护理。

(四)不予支付范围

下列护理服务费用,不纳入长护险基金支付范围:

1.应当从工伤保险基金中支付的;

2.应当由第三人负担的;

3.应当由公共卫生负担的;

4.在境外发生的。

八、费用记账和结算

(一)参保人员在定点护理服务机构发生的服务费用,属于长护险基金支付范围的,由定点护理服务机构记账,长护险基金按照规定支付,其余部分由个人自负。

定点护理服务机构为参保人员提供服务,所发生的不符合长护险规定的服务费用,应当向参保人员收取。

(二)对参保人员在社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构(少数治疗性床位除外)、护理院和部分承担老年护理服务的二级及以上医疗机构内发生的符合长护险规定的住院费用,由长护险基金支付;一年内在一级及以上定点医疗机构累计住院超过90天,未接受手术或其他特殊治疗的参保人员,其所发生的符合长护险规定的住院费用,由长护险基金支付。

上述服务费用,除个人自负部分外,由基本医疗保险基金先行垫付,年底由职工医保基金和居民医保基金分别与长护险基金进行清算。

九、服务管理

(一)参保人员在申请、接受评估、接受护理服务、结算时,应当出示其社会保障卡,作为享受长护险服务的凭证。受理机构、定点评估机构和定点护理服务机构应当对参保人员出示的社会保障卡进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借社会保障卡。

(二)定点护理服务机构应当按照服务协议,落实相关管理要求。在向参保人员提供社区居家照护和养老机构照护前,应根据评估报告,按照规定的支付时间,结合护理服务对象的实际,制定服务计划,再安排护理服务人员按照服务计划提供相应的护理服务。

(三)定点护理服务机构应当据实将服务对象的服务内容、服务时间、服务费用,上传长护险信息系统。

十、风险管理

定点护理服务机构应当购买第三方责任保险,用于定点护理服务机构及其护理服务人员在提供服务时因发生意外或事故应当承担的赔偿。

定点护理服务机构应当加强内部管理,提高护理服务人员的风险意识和应急能力。

十一、政策衔接

(一)本区的养老服务补贴的政策,由区民政局、区财政局会同相关部门,按照本市相关规定另行制定。

(二)关于长护险与高龄老人医疗护理计划试点(以下简称“高龄试点”)的衔接。长护险试点实施前,已参加本市高龄老人医疗护理计划试点的人员,其高龄试点的评估有效期自动延续为长护险的评估有效期,按长护险规定享受相应待遇。

十二、组织保障

(一)机构人员保障

根据试点工作要求,成立由分管副区长担任组长的嘉定区长护险试点工作领导小组(下称“领导小组”),具体工作由区人社局牵头,区民政局、区卫计委配合,区发改委、区财政局和各街镇共同参与。领导小组负责区级试点工作的统筹协调和重点问题决策。领导小组下设办公室,办公室设在区人社局。各街镇成立相应的工作小组,组长由各街镇分管领导兼任,负责街镇工作的统筹决策、宣传发动、组织实施。各相关部门确定联络员,负责与牵头部门进行对接,落实各项工作措施,定期参加试点工作会议。

(二)财力保障

为确保我区长护险试点工作顺利开展,试点期间,区人社局、区民政局、区卫计委分别就长护险申请受理、评估、服务、结算、监管、信息系统的软硬件建设、宣传培训等内容安排项目经费及工作经费,由区财政列入年度预算。相关职能部门配套政策所需的经费予以保障,按原渠道列入区财政预算。

(三)技术保障

相关部门梳理各类信息系统情况,做好与长护险信息系统的衔接。各定点机构按长护险信息系统要求,及时完成各类数据接口的配备和维护工作。

十三、职责分工

区人社局(区医保办)负责本辖区内长护险的管理工作和长护险基金的监督管理工作。会同区发改委、区民政局、区卫计委、区财政局协同推进全区老年照护统一需求评估工作。

区民政局:负责区内养老服务机构开展长期护理服务的培训、质控考核等行业管理。负责规划和培育提供居家护理服务的社区养老服务机构。会同卫计委加快居家护理服务资源培育。统筹配置全区养老服务资源的供给、派发和轮候。会同区财政局等相关部门制定并实施养老服务补贴政策。

区卫计委:会同区民政局对评估机构进行行业管理。实施评估人员的培训和评估质控管理。负责区内医疗机构开展长期护理服务的培训、质控考核等行业管理。负责规划和培育提供居家护理服务的医疗机构。统筹配置全区医疗机构护理服务资源的供给、派发和轮候。加强对长护险中各类护理服务的技术指导。推进落实本区医疗机构中的护理性床位与治疗性床位分类登记。

区发改委:负责长护险试点工作的政策协调和价格管理。

区财政局:按照规定做好长护险相关资金保障和监督管理等工作。

各镇、街道(嘉定新城、嘉定工业区、菊园新区管委会):对长护险工作给予积极支持配合,成立相应的工作小组,落实试点工作要求,做好组织实施、经费投入、人员配置及政策培训、宣传发动等工作。

区医疗保险事务中心是本区长护险经办机构,负责本辖区内长护险具体业务的经办。

各社区事务受理服务中心负责受理老年照护统一需求评估的申请,政策解读、宣传等工作。

十四、其他

本办法未尽事宜,按市、区试点相关配套文件执行。如本市相关政策调整,按本市政策执行。

十五、有效期

本办法自2018年1月1日起施行,有效期至2019年12月31日。